Codice fiscale atleta:

Servizio: --------- Corso Adulti a Botticino Corso Bambini a Botticino Corso Adulti a Calvagese Corso Bambini a Calvagese Corso Adulti a Gavardo Corso Bambini a Gavardo Corso Bambini a Lonato Corso Adulti a Nave Corso Bambini a Nave

Nome atleta:

Cognome atleta:

Sesso: --------- Maschio Femmina

Data di nascita:

Provincia di nascita:

Citta di nascita:

Nazione:

Indirizzo:

Citta di residenza:

Capp:

Provincia di residenza:

Email 1:

Cellulare:

Email 2:

Telefono:

L'atleta è maggiorenne:

Data di scadenza certificato medico:

Tesseramento: --------- F.I.J.L.K.A.M. A.S.I.

Numero tessera:

Foto tessera:

Cintura: --------- Bianca Gialla Arancio Verde Blu Viola Marrone Nera 1° Dan Nera 2° Dan Nera 3° Dan Nera 4° Dan Nera 5° Dan Nera 6° Dan Nera 7° Dan

Certificato Medico:

Nome genitore:

Cognome genitore:

Codice fiscale genitore:

Sesso genitore: --------- Maschio Femmina

Data di nascita genitore:

Provincia nascita genitore:

Citta di nascita genitore:

Nazione genitore:

Indirizzo genitore:

Citta di residenza genitore:

Capp genitore:

Provincia di residenza genitore:

Email 3:

Cellulare 2:

Nome secondo genitore:

Cognome secondo genitore:

Email 4:

Cellulare 3:

Tipologia: - Tipologia di pagamento - Pagamento unico Pagamento a rate

Ho letto e accetto informative e regolamento: privacy FIJLKAM - privacy K.D.S. - privacy A.S.I. - Regolamento K.D.S.